“Todo el tiempo tengo alguna cosa en la cabeza. No puedo pasar ni un minuto sin estar preocupada. Mi marido ya no quiere contarme los problemas, mi mamá tampoco. El temor a la muerte, a las enfermedades, no me abandona. Siempre tengo un mal presagio…”
El TAG se caracteriza por un estado preocupación excesiva, tensión y ansiedad, presentes de modo más o menos permanente, a lo largo de seis meses como mínimo. Quienes lo padecen denotan inquietud típicamente en la esfera cognitiva, si bien es habitual también la manifestación en la esfera conductual.
La impaciencia y la tensión muscular están siempre presentes, así como la dificultad para concentrarse, cuyo grado puede ser moderado o severo. Con frecuencia, la irritabilidad se suma al cortejo sintomático.
Es común el agotamiento psicofísico que deriva de las dificultades descriptas, así como de los desórdenes del sueño, que se presentan en forma constante: sueño superficial, no reparador, insomnio de conciliación, intermedio o final.
Son personas preocupadas por problemas cotidianos, hogareños o laborales, cuyos problemas parecen revestir siempre cierto grado de severidad o urgencia. Se ocupan de asuntos propios pero también toman responsabilidad sobre los problemas de sus allegados. Es decir, aumentan su área de control de problemas, excediendo así lo específicamente personal. El tiempo suele no alcanzarles, por lo general debido a la falta de una buena jerarquización de las actividades, quedando todas en un mismo plano de importancia e impidiendo una correcta planificación de las mismas.
El síntoma cardinal, el más importante y alrededor del cual se organizan los demás elementos es la Preocupación Excesiva. Esta denominación designa un estado de preocupación casi constante, adherente, invasivo y de muy difícil control por parte del sujeto. Es como una cinta sinfín, que, dependiendo del momento o situación, puede ocupar el fondo o el primer plano de la actividad cognitiva.
Es común la presencia de manifestaciones de la esfera afectiva, ya sea de modo evidente o encubierto, no quedando aún en claro si su presencia debe adjudicarse a comorbilidad, o bien si se sitúa por derecho propio, en forma coherente con la dinámica del cuadro. Nos inclinamos a pensar que ambas posibilidades pueden ocurrir, juntas o por separado.
Es fácil comprender que esta “presión ansiosa” que se ejerce con persistencia e intensidad dentro del sujeto, encuentre a su paso grietas o puntos débiles en su estructura biopsicosocial (genotipo, temperamento, historia individual, conflictos de la edad temprana, conflictos actuales) que posibiliten o vehiculicen su manifestación. Cuando esta presión se agudiza, vence la resistencia de estas zonas más frágiles, poniéndolas en evidencia a través de la aparición de síntomas, en muchos casos pertenecientes a otros trastornos, no estrictamente al TAG, pero sí al espectro ansioso. Los elementos de más común hallazgo en estos casos son las preocupaciones hipocondríacas, las sensaciones físicas (opresión pectoral, falta de aire, dolores difusos, etc.), las crisis de ansiedad (que pueden llegar o no conformar una crisis de pánico), los síntomas obsesivos, etc. Superado el episodio de reagudización, estas manifestaciones suelen remitir por sí mismas, quedando claro su carácter transitorio y reactivo.
A través de las distintas secciones clínicas estudiaremos en detalle los elementos reseñados en esta introducción a la semiología del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Preocupación Excesiva
La búsqueda de un síntoma en particular alrededor del cual se pudiera organizar el trastorno, y que sirviera para discriminar al TAG de otros cuadros ansiosos, llegó a buen término al considerarse a la preocupación excesiva como síntoma clave. Con esta denominación, se logró poner un nombre más descriptivo y, hasta donde resulta posible, menos subjetivo, a la distorsión cognitiva propia del TAG. Es decir, se intentaba recortar el punto de vista del entrevistador respecto de qué evento era digno de preocupación y de la intensidad pertinente de la misma para cada caso.
Anteriormente, en el DSM III-R, se utilizaba la denominación "preocupación no realista" lo que conducía a abrir el campo a muy distintos puntos de vista acerca de cuál problema era suficiente para generar preocupación y cuál no. Podría ocurrir, y de hecho es frecuente, que el profesional tratante también padeciera de Preocupación Excesiva, ya como rasgo de funcionamiento o como verdadero síntoma, y, en el caso de que fuera egosintónico, juzgara como “realistas” las temáticas ansiosas de su paciente, no registrando entonces un desorden digno de ser tratado.
Se llama Preocupación Excesiva a un estado de preocupación constante, presente durante buena parte del día, casi todos los días, (en los períodos activos del trastorno) que provoca un deterioro global en la calidad de vida del individuo. La intensidad, duración y frecuencia de la preocupación están fuera de proporción con la posibilidad de ocurrencia o eventual impacto del evento temido.
La preocupación excesiva es automática, adherente, percibida por el sujeto como difícil o imposible de controlar, por lo tanto invasiva y agotadora. Funciona, como decíamos más arriba, al modo de una cinta sinfín, un “runrún” permanente, que, según el caso y el momento, ocupa el centro o la periferia de la actividad mental.
Si se comparan los focos de preocupación de estos pacientes con los la población general encontramos que se preocupan por las mismas áreas: problemas de salud y seguridad propia o de sus allegados, el futuro de sus finanzas, estabilidad laboral, y aún cuestiones menores, como desperfectos de la casa o el auto o llegar tarde a una cita (Gráfico 1). Pero, en los pacientes con TAG, la dificultad para controlar dicha preocupación, así como la intensidad, la pertinencia y la dinámica de la misma, adquieren características patológicas, dando lugar al elemento que hemos mencionado como Preocupación Excesiva.
Sin embargo, en una investigación llevada adelante por Borkovec y Roemer en 1995 sobre un grupo control y un grupo de pacientes con TAG acerca de las razones por las que se preocupaban, una razón distinguía a ambos grupos: la auto-percepción de estos últimos, de que mediante la preocupación excesiva evitaban tomar contacto con tópicos de mayor impacto emocional sobre los que no querían detenerse a pensar. En los últimos años ha crecido la evidencia clínica de que la Preocupación Excesiva podría ser una respuesta evitativa destinada a bloquear algunas formas de procesamiento emocional, lo que ha llevado, en la actualidad, a una renovación de las técnicas psicoterapéuticas clásicas del TAG, a las que se les han integrado herramientas de las terapias interpersonales y experienciales (ver capítulo de Tratamiento Psicosocial).
En un análisis estadístico encontramos que los sujetos con TAG se preocupan, en promedio, más del 60 por ciento del día (Cascardo-Resnik, 2000)
El 94,3 por ciento refiere que le resulta difícil controlar el estado de constante preocupación. Y un porcentaje aun mayor (97 %) dice que la preocupación interfiere con sus diferentes actividades desde un grado moderado a uno muy severo. Esto último, junto con la presencia de síntomas físicos, es el motivo más frecuente por el cual nos consultan estos pacientes.
Quienes padecen de TAG son conscientes de que se preocupan más que el común de la gente. Ante la pregunta: ¿por lo general, se preocupa usted más que quienes lo rodean?, invariablemente contestan que sí, pero suelen adjudicar este hecho a que se consideran más responsables que el resto. Suponen que los demás no toman los recaudos, las responsabilidades y las prevenciones pertinentes. No comprenden cómo quienes los rodean no perciben en el ambiente el grado de amenaza que ellos detectan en general.
El individuo con TAG considera el mundo como un lugar peligroso, en el que hay que mantener un alerta permanente con la finalidad de estar en las mejores condiciones posibles para evitar algún suceso negativo. La Preocupación Excesiva viene así a tomar un rol de elemento defensivo, preparatorio, para afrontar el hipotético conflicto. El “estar preocupado” es equivocadamente asumido como un “estar preparado”.
Esta tensión y preocupación permanentes, se acompañan de una disposición anímica descripta bajo el nombre de expectación aprensiva. Se denomina de este modo a la vivencia de un futuro incierto, en el cual pueden estar aguardando amenazas de diversa índole. Es un estado anímico orientado hacia el futuro, en el cual el individuo se encuentra listo y preparado para intentar hacer frente a eventos negativos por venir.
El foco atencional se dirige a estímulos relacionados con potenciales amenazas (elevada atención hacia si mismo, hipervigilancia de su cuerpo y del medio circundante).
El futuro, desde ya, no es garantizable. Lo que está por venir no se puede predecir con exactitud. Estas personas sobredimensionan la probabilidad de que ocurran eventos negativos (accidentes, enfermedades, problemas económicos, laborales, etc.) y suponen las peores consecuencias como derivación de dichos potenciales problemas.
Con relación al temor a enfermar, observamos que este tipo de funcionamiento cognitivo resulta en un estado de alerta y tensión continuos que fácilmente se traduce en sintomatología física. Esta, a su vez estimula el circuito de hipervigilancia corporal, estableciendo un mecanismo de retroalimentación de difícil control.
Ejemplos Clínicos
Andrea se preocupa mucho por la posibilidad de que su hija de 13 años sufra un accidente. Se imagina que esto podría ocurrirle viajando en colectivo, o caminando por la calle. También podría sufrir un asalto o ataque. Andrea piensa en esto cada jornada, y en cada ocasión en que su hija sale de la casa.
Un buen día, la niña arribó al hogar con la novedad de que participaría, junto con sus compañeritos de la escuela, de una excursión a Mundo Marino, situado a 300 Km de distancia. El viaje tendría lugar dos meses después. Dos meses que resultaron, para la madre, un calvario.
La aterrorizaba la posibilidad de que el micro escolar chocara en la ruta. No conforme con esto, imaginaba que, de ocurrir el hecho, tendría características catastróficas. Sin duda su hija moriría, o quedaría seriamente disminuida.
Andrea presenta, además del TAG, síntomas que han conducido a los diagnósticos de Trastorno de Pánico con Agorafobia y Trastorno de Ansiedad Social.
Marcela se hace cargo de muchos problemas en su casa. Sus padres discuten y ella no puede dejarlo pasar. Su abuela, ya muy mayor, se encuentra seriamente enferma. Marcela es la que se ocupa, porque “nadie comprende como yo lo que la abuela sufre, lo que necesita”. Al mismo tiempo, ha comenzado una promisoria empresa con su marido, pero los primeros ya buenos frutos no alcanzan para que su preocupación se disipe. Debe trabajar muchas horas por día, y, sobre todo, pensar sin parar, no relajarse, no sacar la vista de los números o las reuniones de negocios, ya que teme que en cualquier momento todo se desmorone, a pesar de no haber indicios en ese sentido. Como si esto fuera poco, Marcela se cuida mucho de no dejar de lado el seguimiento de las tareas y necesidades de sus hijos. No obstante estar ocupada en extremo, ella misma los lleva y trae del colegio todos los días, por temor a que si lo hace otra persona sufran un accidente. Esto la ha llevado a un importante agotamiento psicofísico, acompañado de síntomas depresivos leves.
Tanto Silvia como Marcela duermen mal, el sueño es liviano, se despiertan cansadas, “como si no hubiera dormido”, y las contracturas musculares son frecuentes e intensas.
…del libro Trastorno de Ansiedad Generalizada: E. Cascardo - P. Resnik
