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El folklore lleva a pensar, muchas veces, que cuando la sugerencia es formar parte de un grupo terapéutico, algo de lo tradicional nos falta y una modalidad, tal vez demasiado “nueva”, nos invita a pensarnos en un espacio diferente. Un espacio en el que un profesional talvez nos haga ciertas preguntas, cuyas respuestas podrían dejarnos “expuestos” frente a otros a los que no conocemos.
Un espacio del que pretenderemos una “atención especial” por parte del profesional que nos trate, que nos ayude a resolver nuestras inquietudes, nuestros dramas, dolor, angustias, dudas existenciales, nuestros complejos, sabiéndonos urgidos por quitarnos ese peso de encima pero… ¿Cómo compartir eso con los otros? ¿Cómo saber si seremos capaces de tolerar, sentados, a que otros descarguen sus angustias mientras uno necesitaría hacerlo ya mismo? ¿Qué nos podrá aportar otra persona que, al igual que uno, está sufriendo? ¿Qué podremos opinar sobre los otros, si, aparentemente, ni con nuestros propios obstáculos podemos?
¿Por qué parece ser recomendable formar parte de un grupo terapéutico?
Es que cuando el dicho popular profesa que no nacemos de un repollo, es así. Somos pensados, deseados, nacidos, crecidos, formados y desarrollados con y entre otros. De hecho, antes de conocer el mundo, al nacer, ya vamos formando parte de un entramado social, ya tenemos un vínculo, aunque sea a través del cordón umbilical.
En ese devenir que nos propone la vida vamos armando nuestra forma de ser, de sentir y de pensar, vamos aprehendiendo modalidades, en principio, de nuestras familias, de nuestro primer grupo de pertenencia.
Y también vamos forjando un carácter, una forma de relacionarnos con los diferentes grupos por los que pasamos (familia, colegio, trabajo, amistades, espacios de esparcimiento, redes sociales), una forma de actuar, una típica manera de reaccionar ante diferentes situaciones, un estilo personal de ser, con el cuál a veces nos va bien, y otras no nos funciona.
Es entonces que, en los diferentes grupos con los que convivimos, echan raíces nuestras dolencias, esas que nos llevan a consultar con un profesional. Raíces que generan conductas que no nos resultan las mas convenientes, que se enlazan con pensamientos que les dan sustento (y que mejor hubiese sido no tener), junto con una suerte de patrones que solemos seguir porque “siempre hicimos las cosas así”, patrones que son la base de pensamientos que solemos tener y que nos llevan a tomar actitudes con los otros, con los que nos relacionamos…
¿De modo que, si en grupo germinamos el motivo de nuestra consulta ¿Por qué no trabajar, para cambiar, también en grupo?
En un grupo terapéutico, los participantes ingresan por propia voluntad puesto que han tomado conciencia de estar pasando por alguna situación compleja, que los excede o sufren de algún tipo de patología y desean superarse y aliviarse. El grupo proporciona la posibilidad de intercambio constante, en el que la experiencia de uno puede ayudar al otro, como mínimo, invitándolo a pensar y pensarse en relación a los demás. Surge de la escucha interesada -puesto que los miembros comparten esos motivos que allí los convocaron- una interesante red de cooperación y sostén emocional.
Poco a poco, los participantes experimentan que la heterogeneidad enriquece, puesto que, ser diferentes, y poder vincularnos mas allá de las diferencias, nos da la posibilidad de crecer y salir de las aparentes cápsulas de seguridad que nos fuimos construyendo, para sentirnos cada vez mas solos y vulnerables.
Cada integrante del grupo entiende, de alguna forma, lo que los demás integrantes están sufriendo, porque ellos mismos lo padecen o lo padecieron alguna vez. En ese contexto, todos quienes allí participan, en breve comienzan a experimentar la noción de ser escuchados y aceptados. Se encuentran con la posibilidad de salirse un poco de sí mismos y a veces, sorpresivamente, se observan dando una mano a otros. Eso alienta, alimenta, tranquiliza y motiva.
Ciertamente, habría una cantidad inmensa de tecnicismos para explicar las ventajas de la terapia grupal, ya sea desde el trabajo de roles, la cohesión grupal, la dialéctica, los obstáculos epistemofílicos, la transferencia, los supuestos básicos. La lista es interminable y debería quedar para algún otro artículo específico o focalizado en tales columnas teóricas.
Sin embargo, creo que ante la pregunta ¿Por qué la terapia grupal?, la respuesta seguirá siendo ésta: somos seres sociales, de allí extraemos los conflictos que nos motorizan, pero, si se nos va la mano, allí también encontraremos la solución.
“Era un día como cualquier otro, estaba comprando en el supermercado y, de forma súbita e inesperada, comencé a sentir que me faltaba el aire, opresión en el pecho, una sensación de inestabilidad, de que me estaba volviendo loca, un nudo en la garganta y un sudor frío que me recorría el cuerpo.
Con mucho miedo, lo primero que pensé era que iba a desmayarme o que me iba a morir. Este momento duró algunos minutos, pero me parecieron un siglo.
Me fui a un hospital, pensando que me estaba por dar un infarto. Me hicieron varios estudios, pero todo daba normal. En las siguientes semanas volví a tener nuevas crisis y mi miedo era cada vez mayor. Empecé a sentirme insegura, ansiosa por lo que me podría pasar y totalmente aterrorizada ante la posibilidad de sufrir un nuevo ataque. De a poco me aleje de las actividades que hasta ese momento consideraba normales y me volví dependiente de otros para desplazarme.
Cada día me iba encerrando mas y mas en mi casa, era el único lugar que consideraba seguro”
Este es un clásico relato de una paciente que sufrió ataques de pánico.
Llamamos crisis o ataque de pánico a la aparición repentina de miedo intenso seguido de una serie de síntomas entre los que se cuentan:
Sensación de ahogo
Náuseas o molestias abdominales
Temblores o sacudidas musculares
Palpitaciones o taquicardia.
Sensación de atragantamiento
Opresión o malestar en el pecho
Sudoración
Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
Desrealización o despersonalización
Miedo a volverse loco o descontrolarse
Miedo a morir
Sensación de hormigueo o entumecimiento muscular
Escalofríos o sofocaciones
El Trastorno de Pánico es una enfermedad muy frecuente que afecta a una de cada treinta personas, o sea, más de un millón de personas en nuestro país. Su origen tiene una base neurobiológica y genética, influyendo también otros factores como el aprendizaje infantil y el estrés acumulado en los meses previos a su aparición. Se inicia generalmente entre los 20 y 30 años de edad. En la actualidad, en la mayoría de los casos puede lograrse la recuperación integrando la psicoeducación con una farmacoterapia específica y recursos psicosociales, como la terapia cognitiva-comportamental.
Se lo considera un problema neurobiológico, que puede traer severas consecuencias psicológicas, si no se lo trata. Hay estudios que señalan la existencia de una tendencia familiar, tanto genético-hereditaria como debida a factores de crianza.
¿Que es la agorafobia?
La agorafobia es una patología asociada, con muy alta frecuencia, al pánico, que se desarrolla en la mayoría de los casos como consecuencia del mismo.
Hoy se la define como el miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis de pánico.
Muchas personas evitan el lugar donde ocurrió su primera crisis de pánico. En estos casos, el temor a ese lugar o a alguna actividad ocurre por condicionamiento (una experiencia aterrorizante como el pánico se asocia a un evento neutral, por ejemplo, viajar en tren, por lo que el paciente evita viajar en ese medio de transporte). Con posterioridad el temor suele generalizarse a otros medios de transporte. Los medios y lugares usualmente más temidos son aquellos de los que resulta más difícil escapar en caso de sentirse mal o de tener una crisis, tales como subterráneo, tren, barco, avión, puentes, túneles, autopistas, teatros, etc.
La persona que sufre de agorafobia suele preferir aquellos vehículos en los que pueda controlar o modificar el trayecto o lugares de fácil salida para poder acceder más fácilmente a un lugar seguro si se descompone. Por ejemplo, si va al teatro o al cine, lo primero que busca es la salida “por si le da una crisis”, y se ubica en las butacas de fácil acceso a la misma.
Por lo antedicho, vemos que el Trastorno de Pánico está asociado a:
Disminución en la calidad de vida
Disfunción en el desempeño de roles (de pareja, familia, trabajo, etc.)
Limitación de la movilidad, con impacto en la vida social y laboral.
Incremento importante del uso de los servicios de salud, antes de ser diagnosticado correctamente
Utilización innecesaria e inapropiada de estudios o servicios complementarios de costo elevado, que podrían evitarse con una detección precoz de la enfermedad.
El tratamiento eficaz y adecuado para este trastorno es la terapia cognitivo – conductual, incluyendo la psicoeducación, integrada con tratamiento psicofarmacológico en los casos que así lo requieren.
En un artículo recientemente publicado por el diario La Nación, se comenta como, a partir del avance tecnológico en la utilización de Internet en herramientas móviles como celulares y computadoras portátiles, se están observando nuevos fenómenos caracterizados por el exceso de información y conectidad que en lugar de facilitar la vida, provoca aumentos de la ansiedad y el estrés.
Refieren que, estar expuesto a un exceso de información, provoca un estado de fatiga que disminuye la capacidad de resolver problemas, causando estados de ansiedad, así como pérdida de memoria y de atención. Además, algunas personas pueden manifestar compulsiones a leer sus correos o angustias frente a la imposibilidad de perder un mensaje importante.
Estas conductas no solo afectan las relaciones personales en el intercambio social sino que además, generan entorpecimientos que perjudican el rendimiento general, provocando que la persona pierda el hilo de la tarea que estaba realizando por intentar leer o responder un mensaje de menor urgencia o importancia.
Es común ver como las actividades cotidianas se ven afectadas o interrumpidas por las alertas de mensajes de textos, mails o avisos de redes sociales, apoyando hábitos de hacer varias cosas al mismo tiempo y disminuyendo la capacidad de disfrute, la productividad y eficiencia en los resultados.
Esta tendencia multitasking puede provocar agotamiento frente a tareas cotidianas, desde quehaceres domésticos hasta obligaciones laborales, en las que el intento por ocuparse de varias tareas simultáneamente no permite discriminar cual tarea es prioritaria, dificultando su finalización o generando frustración cuando no logra realizarlas de manera adecuada.
En personas ansiosas esta habilidad de hacer todo al mismo tiempo, puede estar encubriendo exigencias desmesuradas de rendimiento, incapacidad de delegar, expectativas perfeccionistas o rigidez cognitiva (“las cosas deberían hacerse de una manera” “si lo hago yo es mejor”) que aumentan el estrés y predisponen a sufrir crisis de ansiedad.
Es aconsejable pensar en la utilidad de organizar prioridades personales o laborales para realizar una tarea por vez, discriminando las mismas de acuerdo a su importancia y prioridad para poder disminuir el estrés, controlar la ansiedad y mejorar la calidad de vida.
“Todo el tiempo tengo alguna cosa en la cabeza. No puedo pasar ni un minuto sin estar preocupada. Mi marido ya no quiere contarme los problemas, mi mamá tampoco. El temor a la muerte, a las enfermedades, no me abandona. Siempre tengo un mal presagio…”
El TAG se caracteriza por un estado preocupación excesiva, tensión y ansiedad, presentes de modo más o menos permanente, a lo largo de seis meses como mínimo. Quienes lo padecen denotan inquietud típicamente en la esfera cognitiva, si bien es habitual también la manifestación en la esfera conductual.
La impaciencia y la tensión muscular están siempre presentes, así como la dificultad para concentrarse, cuyo gradopuede ser moderado o severo. Con frecuencia, la irritabilidad se suma al cortejo sintomático.
Es común el agotamiento psicofísico que deriva de las dificultades descriptas, así como de los desórdenes del sueño, que se presentan en forma constante: sueño superficial, no reparador, insomnio de conciliación, intermedio o final.
Son personas preocupadas por problemas cotidianos, hogareños o laborales, cuyos problemas parecen revestir siempre cierto grado de severidad o urgencia. Se ocupan de asuntos propios pero también toman responsabilidad sobre los problemas de sus allegados. Es decir, aumentan su área de control de problemas, excediendo así lo específicamente personal. El tiempo suele no alcanzarles, por lo general debido a la falta de una buena jerarquización de las actividades, quedando todas en un mismo plano de importancia e impidiendo una correcta planificación de las mismas.
El síntoma cardinal, el más importante y alrededor del cual se organizan los demás elementos es la Preocupación Excesiva. Esta denominación designa un estado de preocupación casi constante, adherente, invasivo y de muy difícil control por parte del sujeto. Es como una cinta sinfín, que, dependiendo del momento o situación, puede ocupar el fondo o el primer plano de la actividad cognitiva.
La Preocupación Excesiva es por lo general voluntaria, es decir, el sujeto desea preocuparse, mantener el problema de turno en actividad en su pensamiento. Sin embargo, en un buen porcentaje de casos, y más frecuentemente en pacientes en tratamiento que presentan ya algún grado de mejoría, puede resultar egodistónica. No resulta infrecuente observar ambas variantes a la vez, esto es, individuos preocupados en forma “voluntaria” (el encomillado responde a la relatividad de esta condición de voluntariedad, dado que emerge de un estado patológico), pero que no dejan de referir la percepción de cierto carácter intrusivo del fenómeno.
Es común la presencia de manifestaciones de la esfera afectiva, ya sea de modo evidente o encubierto, no quedando aún en claro si su presencia debe adjudicarse a comorbilidad, o bien si se sitúa por derecho propio, en forma coherente con la dinámica del cuadro. Nos inclinamos a pensar que ambas posibilidades pueden ocurrir, juntas o por separado.
Es fácil comprender que esta “presión ansiosa” que se ejerce con persistencia e intensidad dentro del sujeto, encuentre a su paso grietas o puntos débiles en su estructura biopsicosocial (genotipo, temperamento, historia individual, conflictos de la edad temprana, conflictos actuales) que posibiliten o vehiculicen su manifestación. Cuando esta presión se agudiza, vence la resistencia de estas zonas más frágiles, poniéndolas en evidencia a través de la aparición de síntomas, en muchos casos pertenecientes a otros trastornos, no estrictamente al TAG, pero sí al espectro ansioso. Los elementos de más común hallazgo en estos casos son las preocupaciones hipocondríacas, las sensaciones físicas (opresión pectoral, falta de aire, dolores difusos, etc.), las crisis de ansiedad (que pueden llegar o no conformar una crisis de pánico), los síntomas obsesivos, etc. Superado el episodio de reagudización, estas manifestaciones suelen remitir por sí mismas, quedando claro su carácter transitorio y reactivo.
A través de las distintas secciones clínicas estudiaremos en detalle los elementos reseñados en esta introducción a la semiología del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Preocupación Excesiva
La búsqueda de un síntoma en particular alrededor del cual se pudiera organizar el trastorno, y que sirviera para discriminar al TAG de otros cuadros ansiosos, llegó a buen término al considerarse a la preocupación excesiva como síntoma clave. Con esta denominación, se logró poner un nombre más descriptivo y, hasta donde resulta posible, menos subjetivo, a la distorsión cognitiva propia del TAG. Es decir, se intentaba recortar el punto de vista del entrevistador respecto de qué evento era digno de preocupación y de la intensidad pertinente de la misma para cada caso.
Anteriormente, en el DSM III-R, se utilizaba la denominación "preocupación no realista" lo que conducía a abrir el campo a muy distintos puntos de vista acerca de cuál problema era suficiente para generar preocupación y cuál no. Podría ocurrir, y de hecho es frecuente, que el profesional tratante también padeciera de Preocupación Excesiva, ya como rasgo de funcionamiento o como verdadero síntoma, y, en el caso de que fuera egosintónico, juzgara como “realistas” las temáticas ansiosas de su paciente, no registrando entonces un desorden digno de ser tratado.
Se llama Preocupación Excesiva a un estado de preocupación constante, presente durante buena parte del día, casi todos los días, (en los períodos activos del trastorno) que provoca un deterioro global en la calidad de vida del individuo. La intensidad, duración y frecuencia de la preocupación están fuera de proporción con la posibilidad de ocurrencia o eventual impacto del evento temido.
La preocupación excesiva es automática, adherente, percibida por el sujeto como difícil o imposible de controlar, por lo tanto invasiva y agotadora. Funciona, como decíamos más arriba, al modo de una cinta sinfín, un “runrún” permanente, que, según el caso y el momento, ocupa el centro o la periferia de la actividad mental.
Si se comparan los focos de preocupación de estos pacientes con los la población general encontramos que se preocupan por las mismas áreas: problemas de salud y seguridad propia o de sus allegados, el futuro de sus finanzas, estabilidad laboral, y aún cuestiones menores, como desperfectos de la casa o el auto o llegar tarde a una cita (Gráfico 1). Pero, en los pacientes con TAG, la dificultad para controlar dicha preocupación, así como la intensidad, la pertinencia y la dinámica de la misma, adquieren características patológicas, dando lugar al elemento que hemos mencionado como Preocupación Excesiva.
Sin embargo, en una investigación llevada adelante por Borkovec y Roemer en 1995 sobre un grupo control y un grupo de pacientes con TAG acerca de las razones por las que se preocupaban, una razón distinguía a ambos grupos: la auto-percepción de estos últimos, de que mediante la preocupación excesiva evitaban tomar contacto con tópicos de mayor impacto emocional sobre los que no querían detenerse a pensar. En los últimos años ha crecido la evidencia clínica de quela Preocupación Excesiva podría ser una respuesta evitativa destinada a bloquear algunas formas de procesamiento emocional, lo que ha llevado, en la actualidad, a una renovación de las técnicas psicoterapéuticas clásicas del TAG, a las que se les han integrado herramientas de las terapias interpersonales y experienciales (ver capítulo de Tratamiento Psicosocial).
En un análisis estadístico encontramos que los sujetos con TAG se preocupan, en promedio, más del 60 por ciento del día (Cascardo-Resnik, 2000)
El 94,3 por ciento refiere que le resulta difícil controlar el estado de constante preocupación. Y un porcentaje aun mayor (97 %) dice que la preocupación interfiere con sus diferentes actividades desde un grado moderado a uno muy severo. Esto último, junto con la presencia de síntomas físicos, es el motivo más frecuente por el cual nos consultan estos pacientes.
Quienes padecen de TAG son conscientes de que se preocupan más que el común de la gente. Ante la pregunta: ¿por lo general, se preocupa usted más que quienes lo rodean?, invariablemente contestan que sí, pero suelen adjudicar este hecho a que se consideran más responsables que el resto. Suponen que los demás no toman los recaudos, las responsabilidades y las prevenciones pertinentes. No comprenden cómo quienes los rodean no perciben en el ambiente el grado de amenaza que ellos detectan en general.
El individuo con TAG considera el mundo como un lugar peligroso, en el que hay que mantener un alerta permanente con la finalidad de estar en las mejores condiciones posibles para evitar algún suceso negativo. La Preocupación Excesiva viene así a tomar un rol de elemento defensivo, preparatorio, para afrontar el hipotético conflicto. El “estar preocupado” es equivocadamente asumido como un “estar preparado”.
Esta tensión y preocupación permanentes, se acompañan de una disposición anímica descripta bajo el nombre de expectación aprensiva. Se denomina de este modo a la vivencia de un futuro incierto, en el cual pueden estar aguardando amenazas de diversa índole. Es un estado anímico orientado hacia el futuro, en el cual el individuo se encuentra listo y preparado para intentar hacer frente a eventos negativos por venir.
El foco atencional se dirige a estímulos relacionados con potenciales amenazas (elevada atención hacia si mismo, hipervigilancia de su cuerpo y del medio circundante).
El futuro, desde ya, no es garantizable. Lo que está por venir no se puede predecir con exactitud. Estas personas sobredimensionan la probabilidad de que ocurran eventos negativos (accidentes, enfermedades, problemas económicos, laborales, etc.) y suponen las peores consecuencias como derivación de dichos potenciales problemas.
Con relación al temor a enfermar, observamos que este tipo de funcionamiento cognitivo resulta en un estado de alerta y tensión continuos que fácilmente se traduce en sintomatología física. Esta, a su vez estimula el circuito de hipervigilancia corporal, estableciendo un mecanismo de retroalimentación de difícil control.
Ejemplos Clínicos
Andrea se preocupa mucho por la posibilidad de que su hija de 13 años sufra un accidente. Se imagina que esto podría ocurrirle viajando en colectivo, o caminando por la calle. También podría sufrir un asalto o ataque. Andrea piensa en esto cada jornada, y en cada ocasión en que su hija sale de la casa.
Un buen día, la niña arribó al hogar con la novedad de que participaría, junto con sus compañeritos de la escuela, de una excursión a Mundo Marino, situado a 300 Km de distancia. El viaje tendría lugar dos meses después. Dos meses que resultaron, para la madre, un calvario.
La aterrorizaba la posibilidad de que el micro escolar chocara en la ruta. No conforme con esto, imaginaba que, de ocurrir el hecho, tendría características catastróficas. Sin duda su hija moriría, o quedaría seriamente disminuida.
Andrea presenta, además del TAG, síntomas que han conducido a los diagnósticos de Trastorno de Pánico con Agorafobia y Trastorno de Ansiedad Social.
Marcela se hace cargo de muchos problemas en su casa. Sus padres discuten y ella no puede dejarlo pasar. Su abuela, ya muy mayor, se encuentra seriamente enferma. Marcela es la que se ocupa, porque “nadie comprende como yolo que la abuela sufre,lo que necesita”. Al mismo tiempo, ha comenzado una promisoria empresa con su marido, pero los primeros ya buenos frutos no alcanzan para que su preocupación se disipe. Debe trabajar muchas horas por día, y, sobre todo, pensar sin parar, no relajarse, no sacar la vista de los números o las reuniones de negocios, ya que teme que en cualquier momento todo se desmorone, a pesar de no haber indicios en ese sentido. Como si esto fuera poco, Marcela se cuida mucho de no dejar de lado el seguimiento de las tareas y necesidades de sus hijos. No obstante estar ocupada en extremo, ella misma los lleva y trae del colegio todos los días, por temor a que si lo hace otra persona sufran un accidente. Esto la ha llevado a un importante agotamiento psicofísico, acompañado de síntomas depresivos leves.
Tanto Silvia como Marcela duermen mal, el sueño es liviano, se despiertan cansadas, “como si no hubiera dormido”, y las contracturas musculares son frecuentes e intensas.
…del libro Trastorno de Ansiedad Generalizada: E. Cascardo - P. Resnik
En la edición del domingo pasado del diario Clarín, se publicó una nota sobre un estudio llevado a cabo por investigadores de China y Estados Unidos que muestra de qué manera perciben los estímulos las personas introvertidas. Según la investigación, que fue realizada a través de la técnica de Resonancia Magnética Funcional, las personas tímidas “estuvieron más tiempo observando las imágenes y mostraron una actividad elevada en las áreas cerebrales que se ocupan de asociar percepciones visuales y sensoriales. En definitiva, su cerebro no sólo elaboró la percepción visual, sino que se activó para una elaboración más profunda de la información"
Este estudio aporta datos interesantes a los ya conocidos para comprender un poco más los procesos que subyacen a lo que podemos observar en el Trastorno de Ansiedad Social o TAS, que puede considerarse una forma patológica de la timidez. Las personas con TAS presentan una alta sensibilidad a los estímulos relacionados con la interacción social y a la posibilidad de ser criticado o evaluado negativamente. La creencia de que va a hacer el ridículo o que todos van a pensar mal de él lleva a que quien padece TAS pierda espontaneidad en la interacción o la evite en forma directa. La activación autonómica como respuesta de ansiedad genera en el sujeto sudoración, rubor facial, temblores, modificaciones en la voz, que vienen a reforzar las cogniciones distorsionadas sobre la opinión del otro.
Claramente, quien sufre un TAS necesita evaluar por demás las condiciones del entorno para decidir involucrarse o no en una interacción social. Pero lejos de guiar esta evaluación de manera objetiva, son las distorsiones cognitivas las que llevan las riendas del proceso. Estas distorsiones hacen que la persona haga foco en algunos aspectos potencialmente negativos de la situación y pierda de vista el panorama completo que rara vez resulta tan catastrófico como se prevé. Como resultado aparece la evitación como respuesta conductual o un afrontamiento inadecuado a expensas de un malestar muy alto.
Desde la Terapia Cognitivo Conductual, ofrecemos la posibilidad de modificar estas creencias distorsionadas y adoptar una manera más objetiva y funcional de “ver” la interacción con el otro. De esta manera se logran modificar las respuestas emocionales y conductuales que limitan la calidad de vida de la persona.
Estas como muchas otras son excusas que ponen los chicos para faltar al colegio. Pero, ¿cuándo la desmotivación o la negativa a ir a clase puede ser considerada síntoma de un trastorno psicológico y debe, por lo tanto, ser tratada?
En este artículo intentaremos dar una respuesta.
El Rechazo Escolar es una problemática heterogénea que responde a diferentes factores. Los niños que lo presentan con frecuencia son diagnosticados como Fóbicos Escolares. Sin embargo, en nuestra experiencia y en la de numerosos autores, los niños con este cuadro se niegan ir al colegio por diversas razones: miedo a diversos estímulos específicos del ámbito escolar, dificultades para separarse de sus cuidadores o miedo a ciertas situaciones sociales. Como podemos ver, es muy importante un adecuado diagnóstico para detectar el problema específico y diseñar así el futuro tratamiento.
A este cuadro pueden pertenecer aquellos niños que:
No quieren ir al colegio o quedarse en él.
Niños que no van nunca, o faltan con frecuencia.
Niños que necesitan que los obliguen para ir al colegio.
Cuando el rechazo escolar está ligado al miedo, debe tenerse en cuenta que éste se encuentra relacionado con respuestas infantiles normales y universales que tienen por objeto proteger a los niños frente a los peligros, por ejemplo: miedo a los estímulos intensos (ruidos y dolores), miedo a los desconocidos, miedo a la ausencia de estímulos (oscuridad, silencio), miedo a los estímulos que han sido peligrosos para la especie humana (insectos, alturas, etc.)
Estos miedos universales se convierten en patológicos cuando son excesivos, persistentes e interfieren en las vidas de las personas.
La Fobia Escolar puede ser:
Aguda: cuando la conducta persiste durante por lo menos dos semanas y no más de un año lectivo, con problemas la mayor parte de ese tiempo. Se considera agudo cuando no sobrepasa este límite de tiempo
Crónica: cuando dura más de un año calendario con problemas todo el tiempo.
Se excluyen del diagnóstico de Fobia o Rechazo Escolar los siguientes casos:
Ausencias escolares por enfermedad orgánica.
El niño falta porque los padres, deliberadamente, no lo mandan al colegio.
La causa de las inasistencias es una problemática social como ignorancia, pobreza, abuso, etc.
La conducta de Rechazo puede darse en cualquier etapa de la Escolaridad (entre los 6 y 17 años de edad) pero los períodos de mayor prevalencia, son al inicio de la escolaridad primaria y al comienzo del nivel secundario.
Causas
El Rechazo Escolar puede estar relacionado o ser la consecuencia de:
Trastornos específicos del aprendizaje.
Trastornos de conducta (conducta antisocial, conducta desafiante, etc.)
Trastornos por Déficit de Atención.
Trastorno de Ansiedad de Separación
Trastorno de Ansiedad social
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Fobia Específica
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Consecuencias
Sin el tratamiento adecuado este cuadro puede acarrear, a corto o a largo plazo, las siguientes consecuencias:
Alto nivel de stress
Bajo rendimiento escolar
Dificultades para establecer vínculos sociales
Mayor riesgo de conducta antisocial
Alteración de la vida familiar con riesgo pérdida del control parental.
Fallas en la inserción económico-social del sujeto
Algunas cuestiones generales acerca de la ansiedad en niños
La ansiedad tiene una función adaptativa, es por eso que es importante desde el punto de vista terapéutico poder explicarle al niño que sus miedos exagerados no son extraños ni exclusivos y que tienen un sentido protector de sí mismo y de la especie. Se trata de entender la razón por la que se han convertido para él en exagerados siendo esta una manera óptima de romper el circuito del miedo al miedo. También es importante explicarles que el miedo. No es propio solo de niños pequeños sino que en la medida en que uno va creciendo desarrolla nuevas capacidades intelectuales y motrices que nos permiten anticipar posibles peligros.
Como dijimos, la ansiedad es adaptativa, es decir, ocurre en respuesta a algo. De ahí la importancia de conocer la forma en que se relaciona el niño con los que lo rodean, fundamentalmente con sus padres, considerando que probablemente existe algún elemento originado en el vínculo con ellos que favorece la aparición del Rechazo Escolar.
En el desarrollo de los niños es fundamental que a través del vínculo con los cuidadores que en general son los padres, se hayan construido dos rasgos básicos: Seguridad y Capacidad de Exploración
Los niños con Trastorno de Ansiedad tienen la sensación de que no podrán sobreponerse a la situación temida, básicamente por no haber desarrollado la confianza y seguridad que les permita tener la tranquilidad de que de alguna manera van a ser rescatados. Por esta razón evitan situaciones en las cuales se requiera que activen el mecanismo de exploración que les permitiría encontrar recursos para la problemática en cuestión.
Es importante que padres y niños comprendan que no es necesario tener la absoluta certeza de que nada malo va a suceder, siendo muy perjudicial para la salud mental del niño reforzar las Conductas de Reaseguro (te llamo a mitad de mañana, llévate el celular y me llamas en cuanto lo necesites, etc) sino en cambio trabajar sobre la confianza básica.
Habitualmente, a lo largo del día, juzgamos, discriminamos, etiquetamos, interpretamos y valoramos situaciones, personas o hechos. Esto forma parte de un “diálogo interno” que fluye intensamente y experimenta cada uno de nosotros. A veces, tomamos conciencia de ello y otras veces no. Este auto-diálogo es de características diferentes a cualquier charla que podríamos tener con otra persona, puesto que no hay filtros ni censura. Pongamos un ejemplo: una persona no consigue un puesto laboral importante y les dice a los demás: “…es una pena, pero seguiré buscando algo acorde a mis capacidades, por algo las cosas no suceden…” aunque internamente piense “ soy un fracasado, no sirvo para nada, nunca más aparecerá una posibilidad laboral tan buena…”
Aaron Beck, creador de la Terapia Cognitivo Conductual, denominó estos fenómenos, como “Pensamientos Automáticos”.
Los pensamientos automáticos surgen, básicamente, de las creencias.
Creencia es lo que se piensa sobre algo. Generalmente forman parte de los rasgos de la personalidad, y habitualmente no se reconoce su presencia. Estas creencias son ideas valoradas por la persona como verdades absolutas, y en base a ellas se planea qué hacer o dejar de hacer. Pocas veces son analizadas para confirmar, no sólo si son ciertas, sino también si resultan de utilidad en ese momento y para esa situación. Entonces, si la duda no aparece y este análisis no se realiza, sigue vigente el pensamiento automático negativo, y sin darse cuenta, cualquier persona puede desperdiciar y/o bloquear otras capacidades.
Las creencias más firmes son interpretaciones tan arraigadas y profundas que las personas frecuentemente no las expresan ni aún a sí mismas, no tienen clara conciencia de ellas. Están desarrolladas desde la infancia, y consisten en definiciones, evaluaciones o interpretaciones de sí mismos, de los demás y del mundo.
Formas de pensamientos automáticos distorsionados más frecuentes:
Magnificación/minimización. (magnificar lo negativo y minimizar lo positivo).
Adivinación del futuro (catastrofización)
Descalificar o descartar lo positivo.
Razonamiento emocional (“yo me siento así, por consiguiente soy así”)
Explicaciones tendenciosas.
Rotulación (etiquetar).
Pensamiento “de todo o nada”
Filtro mental (abstracción selectiva)
Generalización
Expresiones con “debe” o “debería” (exigencias, demandas).
Visión en túnel (considerar algunas señales del medio, excluyendo otras)
Si se comienza a confrontar a estos pensamientos, a preguntarse si realmente “es así lo que creo”, o cuáles son los fundamentos de estas "verdades", se pueden descubrir las creencias básicas que los sustentan, y cambiarlas.
La terapia cognitiva se basa, entre otras cosas, en explicarle al paciente el mecanismo de los pensamientos automáticos.
Mediante el tratamiento ayudamos al paciente a reconocerlos, a vislumbrar las creencias de base y le proponemos el desafío de dudar de ellas y así comenzar un proceso para modificarlas, que llevará a un cambio más profundo, trabajando en el concepto de auto-eficacia (creencia en la propia habilidad para afrontar y superar los miedos), y poder relacionarse de una forma más sana con sí mismo y su entorno social.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de las pocas formas de psicoterapia que se ha probado científicamente y ha demostrado ser eficaz en más de 300 ensayos clínicos para muchos trastornos diferentes. En contraste con otras formas de psicoterapia, la TCC está enfocada al presente, es de duración limitada en el tiempo, y está más orientada a resolver problemas concretos. Los pacientes aprenden habilidades específicas que utilizarán el resto de sus vidas, tales como identificar pensamientos distorsionados, modificar creencias, relacionarse con otros de manera diferente, y cambiar conductas.
¿Cuál es la teoría detrás de la terapia cognitivo-conductual?
La TCC se basa en gran medida en el modelo cognitivo, que explica simplemente que la manera en que nosotros percibimos las situaciones influye en cómo nos sentimos emocionalmente. No es una situación la que directamente afecta la forma en que nos sentimos, sino lo que pensamos sobre esa situación. Cuando las personas sienten dolor, angustia o ansiedad, no pueden pensar claramente y sus pensamientos se distorsionan de alguna manera. La TCC ayuda a las personas a identificar sus pensamientos penosos y a evaluar cuán realistas son. Luego, aprenden a cambiar sus pensamientos distorsionados. Cuando piensan más objetivamente, se sienten mejor. El énfasis también está puesto en resolver problemas e iniciar un cambio en el comportamiento.
¿Qué puedo hacer para prepararme para la terapia?
Un primer paso es fijar objetivos. Pregúntese, "¿En qué aspectos me gustaría ser diferente cuando finalice la terapia?". Piense específicamente acerca de cambios que le gustaría hacer en el trabajo, en su casa, en sus relaciones con la familia, los amigos, los compañeros y otros. Piense qué síntomas han estado molestándolo, y cuáles le gustaría disminuir o eliminar. Piense si existen problemas en otras áreas que le gustaría mejorar: tener otros intereses culturales, espirituales o intelectuales, aumentar el ejercicio físico, disminuir malos hábitos, aprender nuevas habilidades interpersonales, mejorar el manejo de ciertas situaciones en el trabajo o en casa. El terapeuta le ayudará a evaluar y a refinar estas metas.
¿Qué pasa durante una sesión típica de terapia?
Una de las primeras cosas que su terapeuta hará en la sesión de la terapia es determinar cómo se ha sentido esta semana. Esto es lo que nosotros llamamos un chequeo del estado de ánimo. Se le preguntará qué problema le gustaría tratar en esa sesión y los sucesos importantes de la semana anterior. Entonces el terapeuta hará un puente entre la sesión anterior y la sesión de esta semana preguntándole lo que le pareció importante de la sesión pasada, qué tareas pudo hacer durante la semana, y si hay algo de la terapia que le gustaría cambiar.
Luego, ambos discutirán el problema o problemas que usted eligió y se evaluará la exactitud de sus pensamientos y creencias acerca de esa situación problemática. Usted también aprenderá nuevas habilidades a través de técnicas específicas, y discutirá con el terapeuta cómo puede hacer buen uso de lo aprendido durante la sesión. El terapeuta resumirá los puntos importantes de la sesión y le pedirá su opinión. Tanto el terapeuta como el paciente son bastante activos en esta forma de tratamiento.
¿Cuánto tiempo dura la terapia?
Una vez completada la evaluación de su caso, el terapeuta estimará cuánto tiempo le podría tomar alcanzar las metas fijadas. Generalmente la frecuencia de las sesiones es de una vez a la semana.Cuando el paciente y el terapeuta lo dispongan, se disminuirá la frecuencia de las sesiones. Este espaciamiento gradual entre sesiones le permitirá practicar las habilidades que ha aprendido mientras todavía está en terapia.
¿Qué hay acerca de la medicación?
Los terapeutas cognitivo-conductuales pueden discutir las ventajas y desventajas de medicación con usted. Muchos pacientes son tratados sin medicación. Algunos trastornos, sin embargo, responden mejor a una combinación de medicación y TCC.
¿Cómo puedo hacer un mejor uso de la terapia?
Una manera es preguntarle a su terapeuta cómo podría complementar su psicoterapia con lecturas sobre TCC, libros, folletos, etc. También es recomendable prepararse cuidadosamente para cada sesión, pensando sobre lo que usted aprendió en la sesión anterior y apuntando a lo que usted desea discutir en la próxima sesión. Otra forma de optimizar los resultados de la terapia es asegurarse de llevar a su vida cotidiana lo aprendido en las sesiones.
¿Cómo sabré si la terapia está funcionando?
La mayoría de los pacientes nota una disminución en sus síntomas dentro del segundo o tercer mes de terapia, si han asistido a las sesiones fielmente y han hecho regularmente las tareas sugeridas entre las sesiones.
Extraído de Judith S. Beck, Ph.D “Questions & Answers About Cognitive Therapy”
